基本医疗保险异地就医备案个人承诺书_重庆市长寿区人民政府

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基本医疗保险异地就医备案个人承诺书

日期：2023-06-16

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基本医疗保险异地就医备案个人承诺书
姓名	张XX	性别	女	身份证号	5XXXXXXXXXXXXXXXXX
参保地	重庆XX区	就医地	上海市XX区	联系电话	1XXXXXXXXXX
人员类别		□ 异地安置退休人员
		√ 异地长期居住人员
		□ 常驻异地工作人员
人员类别说明：
（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员；
（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员；
（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。
需承诺的事项：
本人办理异地安置、异地长期居住或常驻异地工作的备案业务，已阅读并同意
参保地规定的告知事项。因个人原因，无法提供上述证明材料，本人保证符合此项
业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由
本人承担。

请将括号内的内容誊抄到以下横线处（本人承诺已阅知并同意参保地规定的承
诺事项，提供情况属实，愿接受信息共享查询核验，承担相关责任。）
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备案人本人（或被委托人）签字:张XXX
20XX 年X X 月XX 日
说明	本表由备案人填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。

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