2023年5月4日15时53分许，中化学华陆新材料有限公司建设的年产1万吨硅基化学品及5万方气凝胶填平补齐项目施工现场发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡（周*江，男，41岁，重庆云阳人）。经济损失约176万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产条例》、《重庆市长寿区人民政府关于授权区应急局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（长寿府发〔2020〕17号）等有关法律法规之规定，由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区住建委、经开区建管局等为成员的“长寿重庆川维建安工程有限公司“5·4”一般高处坠落事故调查组”（以下简称调查组）。并邀请区纪委监委、区检察院参加。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目基本情况

年产1万吨硅基化学品及5万方气凝胶填平补齐项目位于中化学华陆新材料有限公司内，地址为重庆市长寿区化南二路七支路9号，项目建设规模7570.89平米，项目总造价1387.88万元，该项目已于2023年3月15日取得施工许可证，项目建设日期为2023年3月1日至2023年10月31日。

（二）相关单位及人员情况

1. 建设单位：中化学华陆新材料有限公司，法定代表人：田健，统一社会信用代码：91500115MA615H643X，类型：有限责任公司，成立日期： 2020年9月23日，住所：重庆市长寿区晏家街道化南七支路9号，经营范围：许可项目，危险化学品生产，各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准），一般项目：合成材料制造（不含危险化学品），隔热和隔音材料制造，隔热和隔音材料销售，玻璃纤维及制品制造，新材料技术研发（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2. EP+CM总承包单位：华陆工程科技有限责任公司，法定代表人：王海，统一社会信用代码：91610000748621958G，类型：其他有限责任公司，成立日期： 2003年4月29日，住所：陕西省西安市高新区唐延南路7号，经营范围：一般项目，工业工程设计服务，工程管理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工程和技术研究和试验发展。对外承包工程，环保咨询服务，工程造价咨询业务；软件开发、软件销售，技术进出口，货物进出口，进出口代理，采购代理服务；化工产品生产（不含许可类化工产品）；化工产品销售（不含许可类化工产品）；非居住房地产租赁；物业管理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目，建设工程设计，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，特种设备设计；建设工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。

3. 施工单位：重庆川维建安工程有限公司，法定代表人：李传文，统一社会信用代码：915001152028974348，类型：有限责任公司（法人独资），成立日期： 2001年4月10日，住所：重庆市长寿区朱家镇川维厂内，经营范围：房屋建筑工程（叁级）；化工石油工程（贰级）；防腐保温工程（贰级）；机电设备安装工程（二级）；土石方工程（叁级）；消防设施工程施工（叁级）；A2级第Ⅲ类低、中压容器制造；GB类〔GB1级、GB2（2）级〕、GC类（GC1级）压力管道安装；D1级第一类压力容器、D2级第二类压力容器设计；普通货运；零售：防盗门窗及配件、五金交电、建材、装饰材料、金属材料；化工、化纤设备、备件及机械零部件制造、维修、防腐；民用玻璃钢制品、保温材料、塑料制品生产、销售；工程管理服务；石化设备研发及技术服务；金属表面处理及热处理加工等。

4. 监理单位：重庆化工设计研究院有限公司，法定代表人：邢挺，统一社会信用代码：91500107450386182C，类型：有限责任公司，成立日期：1987年9月21日，住所：重庆市九龙坡区华岩镇华锦路26号，经营范围：压力管道GB1、GB2级、GC1、GC2、GC3级设计（按许可证核定的事项和期限从事经营），压力容器（A2级第Ⅲ类低、中压容器）设计（按许可证核定的事项和期限从事经营），化工石化医药行业工程设计、建筑行业建筑工程设计、市政公用行业燃气（含加气站）设计、相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务，化工、医药、建筑工程咨询、生态建设和环境工程咨询，建设项目环境影响评价、清洁生产审核，化工石油工程监理、房屋建筑工程监理，相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务（以上经营范围凭资质证书执业），精细化工产品的开发、研究、技术研究、技术咨询，环保工程设计、施工，环境治理业务等。

5. 劳务单位：重庆扬曦安装工程有限公司，法定代表人：张殷伟，统一社会信用代码：91500115331543915M，类型：有限责任公司，成立日期：2015年1月23日，住所：重庆市长寿区桃源大道10号18栋，经营范围：许可项目：石油化工工程，消防设施工程施工，住宅室内装饰装修，各类工程建设活动，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）； 一般项目：普通机电设备租赁、销售、安装；劳务外包；仪器仪表销售、安装；化工产品销售（不含危险化学品），园林绿化工程施工，土石方工程施工，金属门窗工程施工，工程管理服务，普通机械设备安装服务，对外承包工程，环境应急治理服务，金属材料销售，电线、电缆经营，机械设备销售，建筑材料销售，五金产品批发，特种设备销售，计算机软硬件及辅助设备批发，劳务服务（不含劳务派遣）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

6. 周*江：男，大专学历，1982年4月16日出生，身份证号：511224********5878，家庭住址：重庆市云阳县***********，在本次事故中死亡。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年5月4日下午15时00分许，重庆扬曦安装工程有限公司的派遣员工郑*碧和周*江（死者）两人被安排到到中化学华陆新材料有限公司建设的年产1万吨硅基化学品及5万方气凝胶填平补齐项目厂房屋顶安装屋顶排烟天窗的基座，15时53分许，周*江在厂房屋顶上走动过程中，不慎踩翻压型金属板（尚未使用铆钉固定）从厂房屋顶坠落至地面（高度约10米），重庆川维建安工程有限公司安全员张*全正在楼下进行安全巡视，听到声响后，回头看到周*江从房屋屋顶上踩空掉落至地面，其侧卧脸朝下趴在地上，头部有血流出，上身穿戴有安全带，挂绳缠绕在腰部上（未散开），安全帽摔在约2米外的地方。

（二）应急处置情况

事故发生后，15时54分，重庆扬曦安装工程有限公司安全员田*平拨打120电话请求急救，张*全立即打电话向项目经理蒙*成报告，并用警戒线封锁了事故现场，随后项目建设单位、监理单位管理人员陆续收到消息赶往事故现场，疏散了无关人员并对现场进行了保护。16时17分许，120赶至事故现场，医务救援人员对周*江进行了现场抢救，但经抢救无效死亡，并出具了居民死亡医学证明（推断）书，其死亡原因系高空坠落死亡。于是蒙*成等人立即安排将死者送往长寿区殡仪馆，并向公安机关、经开区应急局、区应急局、区建委等报告，随后晏家街道派出所民警到达现场，经现场查验，排除了刑事案件的可能性。区应急局接到报告后立即派人到事发现场对事故情况进行了调查，并对事故目击者及相关人员进行了调查询问。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此事故造成1人死亡，重庆川维建安工程有限公司赔付死者家属176万元。死者基本情况如下：

四、事故现场勘验及相关调查情况

（一）事故现场勘验情况

经现场勘查了解，事发地厂房为年产1万吨硅基化学品及5万方气凝胶填平补齐项目，位于一期厂区内，为钢结构建筑标准厂房，坠落位置屋顶至地面高度约10m，屋顶除天窗基座等地方外，其余位置满铺有0.5mm的压型金属板，压型金属板采用铆钉与天窗基座钉在一起，周*江在厂房屋顶坠落的位置紧挨一处天窗，经查看该处位置与安装该处压型金属板时的现场监控视频，发现该处压型金属板未采用铆钉或采取其他措施进行固定。屋顶纵横向都设置有生命绳，周*江掉落的位置在其中两根生命绳中间，每两根生命绳间距约7.2米。根据询问企业相关人员以及提供的照片等，周*江掉到地面上后，呈侧卧脸朝下趴在地上，头部有血流出，上身穿戴有安全带，挂绳缠绕在腰部上（未散开），安全帽在约2米外的地方。现场勘查图如下：

图1 周*江坠落时视频截图

图2 现场勘查图

（二）相关调查情况

1. 项目审批情况：该项目于2022年7月28日经重庆长寿区发改委批准备案，拟在公司预留地块内建设施工。企业于2023年3月15日依法取得了建筑工程施工许可证。

2. 项目发包情况：中化学华陆新材料有限公司（以下简称华陆新材料公司）作为发包方，于2022年12月15日与重庆川维建安工程有限公司（以下简称川维建安公司）签订了年产1万吨硅基化学品及5万方气凝胶填平补齐项目的土建及安装工程施工合同以及相应的HSE管理协议书，合同里明确了工程范围、合同工期、双方的权利义务、安全条款等。华陆新材料公司作为发包方与华陆工程科技有限责任公司签订了EP+CM（设计采购+施工管理）总承包合同，合同明确约定华陆工程科技有限责任公司代表华陆新材料公司负责建设项目现场施工管理；华陆新材料公司与重庆化工设计研究院有限公司签订了委托监理合同，监理范围和监理工作内容是负责建设项目质量、进度、投资控制、安全管理、组织协调等工作。川维建安公司与华陆新材料公司签订了施工合同后，于2022年12月18日与重庆扬曦安装工程有限公司（以下简称扬曦安装公司）签订了工程劳务分包合同以及相应的HSE协议，明确了双方的权利义务，明确提供的分包劳务内容为：劳务作业施工，包括但不仅限于必要的施工机械设备。扬曦安装公司于2023年2月7日与死者周*江签订了劳务协议书，协议明确周*江工种为安装工，同时协议约定了劳务期限、劳务内容及时间、报酬、双方权利义务等内容。

3. 项目安全管理及教育培训情况：该项目各单位均成立了安全生产管理机构，相应管理人员安全管理资质证书齐全；制定了安全生产操作规程、高处作业方案，制定了安全生产例会制度，日、周、月隐患排查制度、检查方案等；开展了相应的生产安全工作会议，制定了应急预案以及演练；对作业人员按要求进行了培训教育、考核、安全技术交底、班前宣讲等；对特种作业人员进行了管理，办理了高处作业票，按要求进行了安全费用的提取和使用。

调查组在对相关人员进行询问以及查看监控视频后发现，事故前一天周*江等人就在该处厂房屋顶进行安装作业，作业时大部分时间都未将安全带系挂在生命绳上，存在习惯性违章行为，从5月3日周*江等人开始在厂房屋顶进行安装以来至事故发生前，施工、监理等单位的安全管理人员未到建设项目厂房屋顶上进行检查和监护。

4. 相关部门监管情况：

（1）区住房城乡建委：重庆市长寿区建设工程施工安全监督站于2023年3月22日开始介入该项目安全监督，3月22日至5月4日期间，对该项目共计进行了1次安全技术交底和1次安全监督检查，对该项目签发安全隐患整改通知书1份共计4条，填写安全监督检查记录2份。依据《重庆市建筑施工企业诚信综合评价体系企业安全文明施工行为评价标准》及《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2011的要求对该项目进行了1轮安全诚信评价，该项目安全诚信评价分数80.4分。依据《重庆市建筑施工安全生产标准化考评实施细则》对该项目进行了共计2次安全生产标准化考评，每月考评结论为合格。综上，区住房城乡建委对该项目进行的安全监督检查内容及频次满足相关法律法规及《重庆市房屋建筑和市政基础设施工程安全监督工作计划》的要求，履行了相应的职能职责。

（2）经开区建管局：经开区建管局与中化学华陆公司签订了建设项目安全生产责任书，制定了2023年监督检查工作计划，同时制定了2023年4月份安全生产监督检查计划及方案，并于4月20日按检查计划对中化学华陆公司该项目施工区域开展了安全检查，填写施工现场检查记录1份，提出了要加强高处作业人员安全防护管理，做好安全防护措施的要求。3月2日，组织召开了建设领域安全稳定工作会议，履行了相应的职能职责要求。

 五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生直接原因及技术分析

事故调查组及相关技术人员汇总事故现场的踏勘、相关资料的查阅、监控视频及向相关人员了解情况后，对事故发生情况进行还原分析：

死者周*江在中化学华陆新材料有限公司建设的年产1万吨硅基化学品及5万方气凝胶填平补齐项目标准厂房屋顶安装天窗基座时，未将安全带系挂在生命绳上，在作业时踩翻天窗旁未固定好的压型金属板，从高约10米的厂房屋顶坠落至地面，经现场抢救无效死亡。

    综上所述，该起事故的直接原因系：死者周*江未将安全带系挂在生命绳上，在厂房屋顶作业时踩翻天窗旁未固定好的压型金属板，从厂房屋顶坠落至地面导致死亡。

（二）间接原因

重庆川维建安工程有限公司，建设项目施工单位，安全生产主体责任落实不到位：

1. 安全防护措施不到位。未按照相关规定在轻质型材等屋面上作业时搭设临时走道板；在安装轻质型材板前，未采取在梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施[1]。
2. 安全监督监护不到位。未严格按照公司制定的防止高处坠落安全方案以及较大风险安全隐患排查方案对在轻质屋顶上作业人员、作业活动进行安全监督监护。
3. 隐患排查整改不到位。未及时排查出建设项目事发轻质型材屋顶尚未固定的压型金属板存在的安全隐患并及时整改消除；未及时发现并制止周*江等人未将安全带系挂在生命绳上的习惯性违章作业行为。

（三）事故性质

根据事故原因和调查情况分析，本次事故是一起重庆川维建安工程有限公司安全防护措施不到位、安全监护不到位、现场作业人员违章作业造成的一般生产安全责任事故，事故类型为高处坠落。

（四）调查中发现的其他违法行为

1. 华陆工程科技有限责任公司。该项目总包单位，负责建设项目施工现场管理。事故当天该单位安全管理人员在现场巡视时，未深入建设厂房屋顶施工现场对作业情况进行安全检查，未掌握施工现场实际作业情况，对施工现场安全管控不到位。

2. 重庆化工设计研究院有限公司。该项目监理单位，负责施工现场工程质量和安全管理等工作。在日常监理过程中，未深入建设厂房屋顶施工现场对作业情况进行监督检查，未及时监理发现施工单位安全防护措施不到位、安全施工方案落实执行不到位等情况；未及时监理发现并制止现场作业人员在作业过程中未将安全带系挂在生命绳上的违章行为；对作业现场的安全检查不细不实，导致作业现场长期存在习惯性违章行为，对建设施工项目现场监理不到位。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

周*江，中化学华陆新材料有限公司建设的年产1万吨硅基化学品及5万方气凝胶填平补齐项目标准厂房屋天窗基座安装工人，未将安全带系挂在生命绳上，违反高处作业规定进行施工作业，对本次事故负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究。

（二）建议给予行政处罚的单位及人员

1. 重庆川维建安工程有限公司，企业未落实安全主体责任：未按照相关规定搭设临时走道板、支设安全平网等安全防护措施，未严格按照制定的防止高处坠落安全方案以及安全隐患排查方案对施工人员进行监护，未按规定监督风险较大的作业活动，未及时排查出事发位置压型金属板存在的安全隐患并消除，未及时发现并制止周*江的违章行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[2]、第四十四条第一款[3]、第四十五条[4]之规定，对本次事故的发生负有主体责任。建议由区应急局依据相关法律法规的规定进行处理。

2. 郑*，重庆川维建安工程有限公司总经理，负责本单位的生产经营管理工作，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时发现并消除生产安全事故隐患，履行职责不到位，对本次事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[5]的规定，建议由长寿区应急管理局按照相关法律法规的规定进行处理。

3. 蒙*成，重庆川维建安工程有限公司项目经理，作为公司派驻该项目第一安全责任人，对本项目的安全生产工作督促、检查不力，没有及时发现并消除生产安全事故隐患，履行职责不到位，对本次事故负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[6]第六项之规定，建议由区应急局依据相关法律法规的规定进行处理。

4. 张*全，重庆川维建安工程有限公司项目安全负责人，作为施工单位安全负责人，也是本次高空作业许可证办理中签字的申请单位HSE负责人，未掌握施工现场实际作业情况，对施工现场安全管控不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项[7]之规定，建议由区应急局依据相关法律法规的规定进行处理。

5. 华陆工程科技有限责任公司，企业对施工单位管理不到位，施工现场管理不到位，未深入建设厂房屋顶施工现场对作业情况进行安全检查，未掌握施工现场实际作业情况，对施工现场安全管控不到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条[8]之规定，对本次事故负有管理责任。建议由区应急局依据相关法律法规的规定进行处理。

6. 张*东，重庆化工设计研究院有限公司项目总监，作为该项目总监理代表，其负责检查、监督施工单位安全管理落实等情况，没有及时发现并消除生产安全事故隐患，未掌握施工现场作业情况，履行职责不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项[9]之规定，建议由区应急局依据相关法律法规的规定进行处理。

七、事故防范和整改措施建议

为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）重庆川维建安工程有限公司，要严格落实企业主体责任。及时组织召开安全生产专题会议，认真分析本次事故发生原因，举一反三；进一步加强安全生产教育培训、安全技术交底，提高员工安全生产责任意识，及时制止从业人员的违章行为，教育监督员工严格按照生产操作规程的要求操作，督促作业人员做好安全防护和自身防护，严格杜绝各类事故的发生；要认真落实“日周月”隐患排查，消除事故安全隐患；严格落实项目安全生产岗位责任制，确保安全管理体系“横向到边，纵向到底”，不留死角，不留盲区。

（二）华陆工程科技有限责任公司，要查找自身在安全管理方面存在的问题和不足，加强自身人员管理，确保项目负责人及相关管理人员在岗在位。与各分包方签订安全管理协议，加强对分包单位现场管理和考核的频次与力度。要全面排查治理事故隐患，消除事故安全隐患；层层落实责任，督促施工单位强化作业现场安全管控，监督施工单位开展安全生产教育培训及安全技术交底。

（三）重庆化工设计研究院有限公司，严格执行建设工程监理规划及监理实施细则，组织审核分包单位资格，检查施工单位现场质量、安全生产管理体系的建立及运行情况，及时发现和处置现场“三违”行为及各类安全事故隐患。严格落实作业项目三方（建设单位、监理单位、施工单位）安全管理人员同进同出的管理要求，定时开展现场巡查，确保各方当班人员在岗履职。同时，监理单位所配专业监理工程师、监理员应按照安全监理岗位责任分工对分管范围或专业范围的安全生产监理负责。

（四）区住房城乡建委、经开区建管局，应进一步加强行业监管执法力度，建议完善施工现场安全视频监控系统全覆盖，灵活运用“四不两直”的模式开展工作，摸清查明企业的安全生产状况，为企业“把脉体检”，重点督查高处作业安全带、生命绳、安全防护网等安全措施落实情况，对存在违法行为的，要依法严肃进行查处，切实为全区建设领域安全生产工作保驾护航。

附件：重庆市长寿区政府事故调查组成员对调查报告签署意见表

附件

[1].《住房城乡建设部关于发布行业标准<建筑施工高处作业安全技术规范>的公告》（JGJ80-2016）中5.2.8条第二款：“在轻质型材等屋面上作业，应搭设临时走道板，不得在轻质型材上行走；安装轻质型材板前，应采取在梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施”

[2].《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：“……生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。……”

[3].《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”

[4].《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”

[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”

[6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:……（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。”

[7].《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项 ：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”

[8].《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”

[9].《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项 ：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”