2024年11月22日10时10分许，重庆亿思达实业有限公司（以下简称亿思达公司）驾驶员班*焕驾驶渝A***37号中型普通客车由长寿区葛兰塑像往石堰镇方向行驶至重庆市长寿区国道243线187公里500米（葛兰三角碑路口）时，与横过道路的行人程*花发生碰撞，造成程*花死亡、车辆部分受损的交通事故，直接经济损失43万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）及《重庆市安全生产条例》《道路交通安全法实施条例》《关于规范道路运输生产安全事故调查处理工作的通知》（渝安监发〔2018〕22号）等法律法规和《重庆市长寿区人民政府关于授权区应急局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》(长寿府发〔2020〕17号)的规定，成立了由长寿区应急管理局牵头，区政府办、区公安局交巡警支队、区总工会、区交通运输委员会派员组成的“重庆市长寿区政府事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院参加，同时聘请了安全专家提供技术支持分析，依法对事故开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。

经事故调查组认定，重庆长寿“11·22”一般道路交通事故是一起因驾驶员班*焕违反《中华人民共和国道路交通安全法》相关规定的行为造成的生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）相关单位及当事人基本情况

1. 重庆亿思达实业有限公司（以下简称亿思达公司），地址：重庆市长寿区凤城三峡路14号，统一社会信用代码：91500115203398389P，类型：有限责任公司，法定代表人：曾维国，注册资本：182万元，营业期限：1997年7月11日至永久。经营范围：网络预约出租汽车经营；出租车客运；县内班车客运、普通货运；零售：化工产品、化工原料（不含危险化学品）、普通机械及配件；销售：汽车（不含9座及以下乘用车）、电子产品、摩托车及配件、汽车零部件、五金、交电、农副产品、建材、建筑装饰材料；普通机械制造、加工；电动车销售。（以上范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。登记机关：重庆市长寿区市场监督管理局。

2. 班*焕，女，1986年7月25日出生，布依族，户籍所在地：重庆市长寿区******，身份证号：522729************，准驾车型：B1，初次领证日期：2013年10月25日，有效期限：2019年10月25日至2029年10月25日；从业资格类别：J客运，有效期至2027年7月15日。交通方式：驾驶渝A***37号中型普通客车，无吸贩毒记录，无违法犯罪前科信息，非在逃人员。

（二）事故发生经过

2024年11月22日10时10分许，班*焕驾驶渝A***37号中型普通客车由长寿区葛兰塑像往石堰镇方向行驶至重庆市长寿区国道243线187公里500米（葛兰三角碑路口）时，与横过道路的行人程*花发生碰撞，造成程*花受伤、车辆部分受损的交通事故。

（三）事故现场勘查情况

现场位于重庆市长寿区国道243线187公里500米（葛兰三角碑路口），双向四车道，沥青路面，路面干燥、完好，有双黄虚线、人行横道线，该路段限速20km/h，事发时天气为阴天。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1. 本次事故造成1人死亡。死者情况：程*花，女，1963年2月21日出生，汉族，户籍所在地：重庆市长寿区********，身份证号：510221************，交通方式：步行。经长寿区人民医院抢救无效于2024年11月24日08时40分许死亡。经重庆市长寿区公安局物证鉴定所鉴定书渝长公鉴（病理）〔2024〕**号证实：程*花符合复合型损伤致创伤性休克死亡。

2. 事故直接经济损失43万元（含丧葬赔付金43万元）。

（五）车辆情况

渝A***37号中型普通客车，品牌型号：万达/WD6608DB，车辆类型：中型普通客车，车辆识别代号：LVMY2D4F6GB340569，使用性质：公路客运，机动车所有人:重庆亿思达实业有限公司，登记住所：重庆市长寿区凤城三峡路14号，初次登记日期：2016年12月23日，检验有效期至2024年12月；核定载客18人；道路运输证号：渝交运管渝字500115062996号，经营范围:县内班车客运，有效期至：2024年12月。投保公司：中国人民财产保险股份有限公司，保单有效期至2024年12月26日。车辆无盗抢信息。经重庆市公安局物证鉴定中心车辆安全技术检验报告渝公鉴（车检）〔2024〕*****号证实：渝A***37号中型普通客车事发时转向、传动、制动、行驶系统性能有效。经重庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书渝鑫车速鉴字〔2024〕V-***号证实：渝A***37号中型普通客车事发时行驶速度约为44.96km/h。该路段设置限速标志20km/h，渝A***37号中型普通客车事发时存在超速行驶。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，驾驶员班*焕立即下车查看了伤者情况，发现受伤严重，随即拨打了“120”急救电话及“110”报警电话，同时向亿思达公司报告事故情况。2024年11月22日10时12分许，长寿区公安局交巡警六大队民警到达事故现场，随即进行现场处置，亿思达公司立即派人赶赴现场协助民警开展现场勘查、询问及相关善后处置工作。随后120急救车到达现场，将伤者送至长寿区人民医院救治，2024年11月24日08时40分许程*花被宣布抢救无效死亡。

（二）医疗救治和善后情况

事故发生后，120急救车到达现场，将伤者送至长寿区人民医院救治，2024年11月24日08时40分许程*花经长寿区人民医院抢救无效死亡。死亡赔付43万元。

（三）事故应急处置评估

本次事故应急处置评估结果：事故发生后，各部门、单位及时响应，应急处置工作有序、有效开展，未发生次生灾害。

三、相关调查情况

经事故调查组调查核实，亿思达公司按规定设置安全管理机构（安全部）和配备安全部经理1人，安全员1人，动态监控人员1人（与动态监控第三方服务公司签订了委托合同），建立了全员安全生产责任制，制定了安全管理规章制度、操作规程、应急预案，对新入职驾驶员进行了岗前安全教育培训、考核合格后上岗，每月对全体营运车驾驶员开展2小时的安全教育培训，定期对车辆进行二级维护，按要求开展隐患排查工作。事故发生后，2025年11月24日公司组织全体管理人员召开事故分析及风险研判会，11月24日晚上分批次对全体驾驶员召开事故警示会。

该公司在2024年3月9日发生了一起一般道路交通事故后，对安全经理进行了调整；公司对渝A***37定期开展二级维护，对驾驶员班*焕开展日排查的情况进行监督，保证车辆状况良好；公司每月对驾驶员开展安全教育，每月召开安全例会，传达行业主管部门文件精神和典型事故案例，驾驶员班*焕均有参加；公司利用动态监控平台对车辆实时进行监控，对违章驾驶员进行处理。经公安交巡警部门查询，本起事故驾驶员班*焕近3年无超速违法行为。

四、事故原因分析

（一）《道路交通事故认定书》责任认定情况

根据《重庆市长寿区公安局交通巡逻警察支队道路交通事故认定书》（第5015**************号）内容：

当事人班*焕驾驶机动车超速行驶的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条：“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。....”之规定。当事人班*焕驾车行经人行横道未减速行驶的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十七条第一款:“机动车行经人行横道时，应当减速行驶....”之规定。

当事人程*花横过机动车道未从人行横道且未确认安全后通过的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十五条:“行人横过机动车道，应当从行人过街设施通过；没有行人过街设施的，应当从人行横道通过；没有人行横道的，应当观察来往车辆的情况，确认安全后直行通过，不得在车辆临近时突然加速横穿或者中途倒退、折返。”之规定。根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（二）项之规定，认定：班*焕承担此次事故的主要责任。程*花承担此次事故的次要责任。

（二）事故相关检验和鉴定情况

1. 根据重庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书渝鑫车速鉴字〔2024〕V-***号鉴定意见：渝A***37号中型普通客车事发时行驶速度约为44.96km/h。该路段设置限速标志20km/h，渝A***37号中型普通客车事发时存在超速行驶。

2. 根据重庆市公安局物证鉴定中心车辆安全技术检验报告渝公鉴（车检）〔2024〕*****号鉴定意见：渝A***37号中型普通客车事发时转向、传动、制动、行驶系统性能有效。

3. 根据重庆市长寿区公安局物证鉴定所鉴定书渝长公鉴（病理）〔2024〕**号鉴定意见：程*花符合复合型损伤致创伤性休克死亡。

4. 经重庆市长寿区公安局2024年11月22日出具的《现场检测报告书》（编号20********）（班*焕吸毒检测）证实：班*焕的检测样本经现场检测，结果呈甲基苯丙胺阴性。

（三）直接原因

通过以上道路交通责任认定结果及鉴定检测结果，结合现场勘查记录、资料查阅、被询问人笔录口供等进行综合分析，事故调查组认定：当事人班*焕驾驶机动行经人行横道时未减速行驶、遇行人通过道路未采取有效避让措施是导致本次事故发生的直接原因。

五、相关监管部门管理情况

1. 重庆市长寿区公安局交巡警支队

长寿区公安局交巡警支队六大队共有民警5人，大队长主持大队全面工作，分管勤务、案侦及事故处理工作；教导员分管队伍管理、源头管理工作，2人主要精力勤务工作，1人主要精力案件事故办理工作（兼内勤工作），民警轮流每天24小时值班。现有辅警3人、工勤人员2人，协助民警开展接处警、巡逻纠违等勤务工作；六大队勤务小组每天在辖区国省道开展巡逻，辖区巡逻分为2个片区：上区巡逻为葛兰、龙河片区，下区巡逻为八颗、中心片区。值班人员为1名民警带领1名辅警人员，大队在星期一至星期五每天9时至12时、14时至17时在葛兰交通执法站开展勤务，周末上午9时至11时在葛兰交通执法站开展勤务；大队管理街镇为葛兰镇、龙河镇、八颗街道(付何段、西山段)辖区，包含国道243、国道351、省道515、省道513，管辖国省道75公里，指导辖区派出所公巡中队、辖区街道道安办管理乡村道路1000余公里，开展联合执法及隐患排查等工作，辖区面广线多，车流量较大，大队警力不足，事故防范压力大；从2024年11月18日(星期一)至2024年11月22日(星期五)，大队查处及指导派出所查处各类交通违法行为107件（其中开具强制措施凭证14件），事发前天按照要求对辖区国省道进行全面巡逻，2024年11月22日，六大队共查处交通违法10件，其中现场查处的简易程序交通违法行为8件，现场开具强制措施凭证2件。

2. 重庆市长寿区区交通运输委员会

（1）开展安全检查

1-11月共计检查指导道路运输企业214家次，发现问题521个，已督促企业及时整改。开展客运行业执法检查642次，与区交巡警等开展联合执法检查65次，查处客运违法案件395件，罚款84.26万元，其中非法营运115件，罚款42.9万元。

2024年3月5日、7月2日对重庆亿思达实业有限公司开展指导检查，检查其安全工作部署、隐患排查、动态监督管理以及车辆技术管理、人员教育等情况。对检查发现的问题，已要求企业立即整改，消除安全隐患，落实好重大事故隐患排查，做好双重预防机制开展工作，规范经营，保障道路运输安全。

（2）召开安全工作例会

每月按时召开道路运输行业安全工作例会和安全风险研判会。2024年1至11月共召开风险研判会11次，研判风险点26个，并落实管控措施和责任科室。

1至11月组织召开“两客一危”和普货运输企业月度安全例会共计18场次，会上组织辖区道路运输企业学习贯彻习近平总书记关于安全重要论述，传达安全相关会议文件精神，进一步提升安全意识，树牢安全发展新理念。重庆亿思达实业有限公司均参加了2024年1月至11月期间“两客一危”运输企业月度安全例会的安全培训学习。

（3）加强车辆的动态管理

一是及时转发市道路运输事务中心的月、周通报，督促涉事企业及时整改，按照市道路运输中心的要求对涉嫌严重超速和疲劳驾驶违法行为的车辆函告区交巡警支队予以处理。二是4月以来，对辖区客运、危货运输车辆及12吨及以上的普货运输车辆进行了考核通报，制定了关于道路运输车辆动态监督管理考核情况的通报文件，在每月安全例会上进行全行业通报，督促不达标的企业积极整改，同时作为企业年度信用考核依据。三是督促33家“两客一危”重点运输企业及时消除安全风险管理系统中提示的风险和隐患，定期在安全例会上通报企业风险系统使用情况。实时查看“渝运安”从业人员、营运车辆、运输企业风险隐患，8月督促亿思达公司及时消除存在的风险隐患。

（4）进行安全生产深度评价

8月接受市道路运输事务中心委托第三方专业机构对辖区三家道路运输企业进行安全生产深度评价指导，相关专家对亿思达公司开展了2024年度的安全生产深度评价暨双重预防机制建设指导，发现一般问题隐患8个，提出双重预防机制建设工作建议16项，提出企业安全生产管理改进建议28项，已在规定时间内上交深度评价问题整改报告及整改资料。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）相关人员的处理建议

班*焕，女，群众，渝A***37号中型普通客车驾驶员。班*焕驾驶机动行经人行横道时未减速行驶、遇行人通过道路未采取有效避让措施的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款[1]《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第一款[2]的规定，建议由长寿区公安局交巡警支队依据相关法律法规规定予以处理。

（二）相关单位的处理建议

重庆亿思达实业有限公司，安全学习会议记录显示仅通报安全情况和传达行业部门会议精神，缺乏安全生产责任制和公司安全管理制度等关键培训内容的行为，但与本次事故发生无因果关系，建议由长寿区交通运输委员会依据相关法律法规的规定进行处理。

（三）建议不予责任追究的单位

1. 重庆市长寿区公安局交巡警支队。调查未发现重庆市长寿区公安局交通巡逻警察支队六大队存在失职渎职行为，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”之规定，建议不予以处理。

2.重庆市长寿区交通运输委员会。调查未发现重庆市长寿区交通运输委员会存在失职渎职行为，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”之规定，建议不予以处理。

七、事故主要教训

本次事故暴露部分驾驶员存在“车能抢过”“行人会避让”的错误心态，行经人行横道时未严格做到“减速、停车、礼让”，未将安全驾驶转化为本能反应，驾驶员对交通法规漠视，麻痹大意，未履行让行义务。

八、事故整改和防范措施

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

（一）重庆亿思达实业有限公司

（1）强化安全生产责任体系、完善全员安全生产责任制。依据国家相关法律法规及行业标准，结合公司实际经营状况，构建一套科学、合理且具有可操作性的全员安全生产责任制。该责任制需明确界定从公司高层领导到基层一线员工，各部门、各岗位在安全生产中的具体职责与权限，确保安全生产责任“横向到边、纵向到底”，无死角、无盲区。通过定期与不定期相结合的方式，对各部门、各岗位安全生产责任落实情况进行全面考核。考核结果应与员工的绩效薪酬、职务晋升等直接挂钩，对安全生产工作表现突出的部门和个人给予表彰与奖励，对责任落实不力的进行严肃问责，形成有效的激励与约束机制。

（2）规范驾驶员安全教育培训、落实岗前安全教育培训。规范驾驶员岗前安全教育培训的内容和流程，这是提升驾驶员安全素质的关键环节。公司应制定详细的岗前安全教育培训大纲，内容涵盖道路交通安全法律法规、安全驾驶操作规程、应急处置知识等多个方面。培训方式应多样化，采用理论授课、案例分析、模拟演练等多种形式，确保培训质量。同时，加强对新聘驾驶员的岗前考核，考核不合格者不得上岗，从源头上把控驾驶员的安全素质。

（3）完善车辆技术档案、做好车辆维护保养。完善车辆档案内容，确保关键信息的完整性和准确性。车辆档案应包括车辆基本信息、购置情况、行驶里程、维护保养记录、年检情况、保险信息等多个方面。同时应制定车辆维护保养计划，严格按照计划对车辆进行定期维护保养，并详细记录维护保养情况。对于车辆出现的故障和问题，应及时进行修理，并保存好修理记录。通过定期对车辆维护和修理记录进行分析，及时发现车辆存在的安全隐患，采取有效措施进行整改，确保车辆技术状况良好。

（4）规范驾驶员违章处理流程、加强违章行为分析与整改。建立完善的驾驶员违章处理制度。该制度应明确驾驶员违章行为的界定标准、处理程序、处罚措施等内容。对于驾驶员的违章行为，应及时进行调查核实，并根据违章情节轻重给予相应的处罚，如警告、罚款、停职、辞退等。应定期对驾驶员的违章行为进行分析，找出违章行为发生的原因和规律，制定针对性的整改措施。通过加强对驾驶员的安全教育和培训，提高驾驶员的安全意识和守法意识，减少违章行为的发生。同时，对违章行为较为严重的驾驶员进行重点帮扶和教育，帮助其改正错误，确保行车安全。

（5）切实开展隐患排查工作，及时发现事故隐患。完善隐患排查治理制度，结合企业实际，修订周排查和日排查要求，按照制定的年度隐患排查计划要求，落实日、周、月隐患排查工作；企业主要负责人要带头参加隐患排查工作，对日排查、周排查落实情况进行经常性的监督检查，抽查内部安全管理工作、营运车辆及监控情况，及时掌握安全管理和运行情况，及时发现并消除事故隐患。

（6）完善应急管理体系、修订应急救援预案。定期开展道路交通风险评估工作，全面识别和评估公司车辆运行过程中可能面临的各种风险因素，如道路状况、天气条件、驾驶员素质等。根据风险评估结果，制定相应的风险应对措施。同时，开展应急资源调查，了解公司现有的应急救援物资、设备、人员等情况，为应急救援工作提供有力保障。依据风险评估和应急资源调查结果，公司应进一步修订和完善应急救援预案。应急救援预案应具有针对性、实用性和可操作性，明确应急救援的组织机构、职责分工、应急响应程序、应急处置措施等内容。同时，加强对应急救援预案的培训和演练，提高全员应急响应能力。

（二）长寿区公安局交巡警支队。要对事故多发路段道路及配套设施提出防范交通事故、消除隐患的建议。要进一步加强道路的巡逻管控，加大对重点车辆的检查力度，严厉打击和整治超速超载超限等交通违法行为，规范道路交通秩序，化解交通安全风险。持续开展交通安全法律法规宣传，切实提高群众道路安全意识和文明出行意识，切实筑牢道路安全管控防线，全力预防各类道路交通事故发生。

（三）长寿区交通运输委员会。一是指导督促辖区道路运输行业企业吸取事故教训，绷紧安全生产之弦，守牢安全生产底线。二是要按照“管行业必须管安全”的要求，切实加强对道路运输企业的安全监管工作，三是要强化客运线路监管，督促客运车辆按照核定运营线路、区域及夜间行驶时间运行等。四是要加大对道路交通违法行为较多、道路交通安全事故频发企业的执法力度，通过“强监管、严执法”，促进企业落实安全生产主体责任，有效遏制各类道路交通事故发生。