实施情况_重庆市长寿区人民政府

长寿区卫生健康委关于爱尔眼科医院义诊活动的备案

日期：2022-09-25

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义诊活动备案表

义诊活动名称：“侨爱心·光明行”公益活动

义诊组织单位（盖章）：长寿区爱尔眼科医院

申请备案日期：2022年 9月 1日

重庆市卫生健康委制

填表说明

1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发【2001】365号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。

2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15－30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15－30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。

3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。

4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。

5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。

6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。

表1 义诊活动开展情况表

组织单位	长寿区爱尔眼科医院			法人代表		许丹
单位地址	长寿区桃源北支路1号附5			单位性质		社团/企业/事业
协办单位				法人代表
单位地址				单位性质		社团/企业/事业
义诊活动联系人		工作电话			移动电话
开展时间	自 2022年 9月 1日时至 2023年 8月 31日时
开展地点	长寿区各街镇			场所面积			10m²
义诊内容	对符合“侨爱心·光明行”公益活动条件的受助对象，进行眼科白内障疾病检查，符合手术标准的予以治疗。
参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数	机构名称		登记机关	登记号或设置批准号				派出医务人员数
	长寿区爱尔眼科医院		长寿区卫生健康委员会	PDY97658150011515A5122





	以上共1个医疗、预防、保健机构，6名医务人员参加义诊活动。

表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表

我单位同意下列共6名医务人员参加由长寿区爱尔眼科医院（单位）拟于2022年9月1日时至2023年月8日31时在长寿区（地点）组织的“侨爱心·光明行”（义诊民称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。

单位名称（盖章）：

日期：年月日

表3 责任承诺书

在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：

一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；

二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；

三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；

四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；

五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；

六、不违反义诊管理的规定；

七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。

承诺人（组织单位法人代表）：

日期： 2022年 9月 1日

表4 需提交的其他文件目录

一、组织单位的登记注册书（原件及复印件）；

二、组织单位法人代表证明材料；

三、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(原件及复印件)或卫生行政部门批准设置的有效证明(原件及复印件)；

四、参加义诊的医务人员的《医师执业证书》（原件及复印件）或《护士执业证书》（原件及复印件）或其他证明材料；

五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。

六、现场拟张挂的横幅内容（文字稿）、宣示材料（文字稿）及拟派发的资料样本一套；

七、有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议书一份。

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