重庆业康金属表面热处理有限责任公司

“10.26”物体打击事故调查报告

2021年10月26日15时55分左右，重庆业康金属表面热处理有限责任公司(以下简称重庆业康公司)发生一起物体打击(起重伤害)事故，造成1人死亡。直接经济损失179万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产条例》、《重庆市长寿区人民政府关于授权区应急局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（长寿府发〔2020〕17号）等有关法律法规和文件之规定，由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区市场监管局、区经开区应急局等为成员的“重庆业康金属表面热处理有限责任公司‘10.26’物体打击事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请区检察院参加调查。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

重庆业康金属表面热处理有限责任公司，成立于2009年7月，位于重庆市长寿区晏家工业园区，注册资本20000000元，2010年10月正式投产，公司现有员工88人。

重庆业康公司经营范围：金属材料、金属栏杆及钢构件热浸镀锌、表面静电喷塑或喷漆处理；热浸、生产、销售：标牌、反光标线、市政设施；销售：电器及镀锌管、防护涂料；生产、销售、安装：公路护栏板；加工、制造：交通设施配件、护栏立柱及配件、铁路配件、紧固件金属杆、电力铁塔架、金属钢构件及钢管、灯具；城市及道路照明工程专业叁级；园林绿化设计及施工；普通货运。

重庆业康公司目前有四条生产线：建有1条浸锌生产线、1条热浸锌吹镀生产线、1条喷塑生产线、1条机加生产线，设计产能为：浸锌业务钢铁制件量30000t/a (灯杆、铁塔、护栏及其它钢铁制件产品6000t， 外接浸锌钢铁制件业务24000t) ;热浸锌吹镀3000t/a；热镀锌面积约160万㎡/a;喷塑吹镀护栏、立柱钢管和型材10000t/a。 

根据现场踏勘：事故发生时间为2021年10月26日15时55分左右，事故发生地点为重庆业康公司吹镀车间码白件区。

二、事故经过和救援及其他情况

（一）事故经过和救援情况

2021年10月26日14时左右，由设备科科长黄*才（兼电工）安排电工龙*伟一并维修吹镀车间码白件区6号行车端梁上的齿轮箱（当天行车从早上8:00起就停放在吹镀车间码白件区大门口上方最边上，处于停用待检修状态）。黄*才和龙*伟到达现场后，黄*才独自一人从厂房中部位置的检修平台爬梯爬上行车轨道，沿着轨道向前走到待维修的6号行车处，黄*才用绳子把新的齿轮箱拉到端梁处进行安装更换，发现新齿轮箱与电机不匹配，随即将新齿轮箱与电机分离拆除。电工龙*伟在地面引导新齿轮箱吊到地面，将拆下的电机放于行车轨道上（未对拆下的电机有效固定），然后黄*才自行下到地面上与龙*伟一起对新齿轮箱进行维修（此时这2人正处于该行车运行区域的正下方）。15时48分左右车间主任及兼职安全员李*旭现场通知2名维修工（黄*才、龙*伟）将设备转移至设备维修室进行维修、并要求工作时间佩戴安全帽，但2人未执行，李*旭离开后2人继续在原位置进行维修，维修工作一直进行到下午15:53分左右，镀锌工人（兼职地操行车工）刘*华将5号行车缓慢向车间大门方向开到锌锅旁吊运锌灰铁桶，地操行车工刘*华侧对正在维修的6号行车，由于5号行车近距离红外停车装置失效，5号行车行向正在维修的6行车，加之地操行车工刘*华未观察到5号行车与6号行车距离较近，未立即停止5号行车运行，致使5号行车扫轨器撞击放置于轨道上的电机，因该电机未有效固定，致使电机掉落，掉落的电机正好砸到下方机修工黄*才的头部（后枕部），黄*才当场瘫软在地面，头部及口鼻大量出血，车间生产主任李*旭听到员工的叫喊声立即跑到事故现场，同时立即拨打了120救援电话，并向厂长蔡*平、总经理李*、董事长朱*林等公司领导报告，公司领导立即奔赴事故现场开展现场施救，并对现场进行警戒，120急救车于16时7分到达出事现场，经120急救医生现场抢救无效，宣布黄*才死亡。长寿区应急局接报后立即派员前往现场勘查，要求事故现场立即停工，事故损害后果得到控制，无次生事故发生，善后工作有序开展，无不良社会影响。

事故发生后，区应急局、区公安局等相关单位第一时间赶赴事故现场处置。在经开区协助重庆业康公司对善后工作处理结束后，2021年11月2日依法成立了区应急局牵头，区公安局、区总工会、区市场监管局、区经开区应急局等为成员的“重庆业康金属表面热处理有限责任公司‘10.26’物体打击事故调查组”，并邀请区检察院参加，事故调查组对本次事故开展全面深入调查，特聘请重庆市应急管理专家组成事故技术调查组进行踏勘和技术鉴定。

（二）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此事故造成1人死亡，事故直接经济损失179万元。死者基本情况如下：

三、事故发生的原因和事故性质

事故调查组及相关技术人员在对事故现场的踏勘、视频资料提取、相关文字资料的查阅及向相关人员了解的情况后，对事故发生情况进行还原分析：

（一）事故原因分析

根据现场勘查、提取视频资料和当班现场人员询问：（1）2021年10月26日下午14时左右，重庆业康公司设备科科长黄*才（死者）安排龙*伟一并维修吹镀车间码白件区6号行车端梁上的齿轮箱，黄*才和龙*伟到达现场后，黄*才用绳子把新的齿轮箱拉到端梁处进行安装更换，发现新齿轮箱与电机不匹配，随即将新齿轮箱与电机分离拆除，并将新齿轮箱吊到地面，拆下的电机违规放于行车轨道上，未对拆下的电机进行有效固定，未在前方设置卡位器防撞，轨道离地面的垂直距离约11米。两人就在搁置电机的行车轨道正下方对新齿轮箱与电机的匹配进行调配工作，在此调配工作期间，黄*才和龙*伟均未按公司要求佩戴安全帽，违章在行车吊运区域进行检维修。（2）地操行车工刘*华操作5号行车前也未对运行区域进行安全确认，将5号行车缓慢向车间大门方向开到锌锅旁吊运锌灰铁桶过程中，刘*华站在锌锅平台上侧对正在维修的6号行车，操作5号行车，无法观察5号行车前行情况致使行车吊运区域出现观察盲区，5号行车近距离红外限位防撞装置失效（障碍物或行车与行车之间相距1米时，运行的行车会自动停止前行）。5号行车扫轨器撞击放置于轨道上的电机，致使电机掉落于黄*才（死者）头部，导致黄*才（死者）受伤抢救无效死亡。

事故现场

说明：地操行车工刘*华操作5号行车所在位置

（二）直接原因

事故发生直接原因：6号行车电机维修工黄*才（设备科长）和龙*伟违章在行车运行区域正下方对齿轮箱与电机的匹配进行调配检修工作，两人未按公司要求佩戴安全帽违章进入行车运行区域，车间主任兼安全员李*旭发现二人未正确配戴安全帽后，并进行了制止和纠正，但二人未严格执行和落实，在检修时又违规把电机摆放在行车轨道上，也未按维修要求在轨道前放置卡位器防止同一跨的行车碰撞。

（三）间接原因

1. 员工安全意识淡薄，对风险辨识不足。死者黄*才和龙*伟在行车运行区域正下方对齿轮箱与电机的匹配进行调配检修工作，对作业过程存在起重伤害潜在风险认识不足；死者黄*才将拆下的电机放置于轨道上，又未进行有效固定，而忽视电机可能掉落的风险。

2. 公司现场管理不到位，安全管理制度执行不力。重庆业康公司未按照《个体防护装备选用规范》（GB/T 11651-2008）要求，在员工未按要求佩戴好个人劳动防护用品时，督查不到位；重庆业康公司车间对交叉作业未设置安全联络人传递信号，地操行车工刘*华操作5号行车前，未对行车运行区域进行安全确认。

3. 公司安全教育培训流于形式。根据重庆业康公司提供的员工安全教育培训资料，未按照不同岗位进行安全教育培训。

4. 公司安全隐患排查不到位。5号行车限位防撞装置失效后未及时发现并进行维修处理，导致5号行车在行进过程无法有效制动。

（四）事故性质

根据事故原因和调查情况分析：本次事故是因为重庆业康金属表面热处理有限责任公司落实主体责任不到位和员工违章作业而引起的一起生产安全责任事故，事故类型为物体打击。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位及人员

1. 黄*才，重庆业康金属表面热处理有限责任公司设备部科长。安全意识淡薄，对风险辨识不足，违规在行车运行区域正下方对齿轮箱与电机的匹配进行调配检修工作，并且违反公司规定未配戴安全帽，未在维修轨道前方设置卡位器，对本次事故负有直接责任。鉴于黄*才已经死亡，不予追究责任。

2. 重庆业康金属表面热处理有限责任公司，企业未落实安全主体责任：公司现场管理不到位，安全管理制度执行不力；公司安全教育培训流于形式；公司安全隐患排查不到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）（六）项¹、第二十八条第一款和第四款²、第四十一条第二款³、四十五条⁴的规定，对本次事故的发生负有主体责任。该公司在事故发生后立即停工整改，及时消除事故隐患。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项⁵的规定，建议由区应急局给予相应的行政处罚。

3. 朱*林，重庆业康金属表面热处理有限责任公司董事长。对本单位的企业落实安全主体责任不到位；公司现场管理不到位，安全管理制度执行不力；公司安全教育培训流于形式；公司安全隐患排查不到位等方面负有管理上责任。对本次事故负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二、三、五项⁶之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项⁷之规定，建议由区应急局给予相应的行政处罚。

4. 李*旭，重庆业康金属表面热处理有限责任公司车间主任兼公司安全员。负责公司吹镀、喷塑、污水处理站的安全环保管理工作，没有及时发现存在的安全隐患并消除生产安全事故隐患，现场纠正和制止违章作业行为不力，履行职责不到位，对本次事故负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五、六项⁸之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⁹之规定，建议由区应急局给予相应的行政处罚。

（二）相关职能部门的处理建议

长寿区经开区应急局作为属地监管部门，对重庆业康金属表面热处理有限责任公司具有监管职责。2021年度长寿区经开区应急局对重庆业康金属表面热处理有限责任公司检查7次，共计发现68项隐患，其中5项重大隐患，63项一般隐患。复查3次、收到整改回复3次，已完成整改隐患55项（5项重大隐患均已整改），到期未整改隐患3项，未到期整改中隐患10项。未发现长寿区经开区应急局对重庆业康金属表面热处理有限责任公司监督管理存在不履职行为。

（三）其他处理建议

对本次事故负有责任的重庆业康金属表面热处理有限责任公司总经理李*、董事长助理（安环部负责人）魏*利、生产部厂长蔡*平、生产部B班班长（兼职行车操作工）刘*华、电工龙*伟等企业管理人员和员工，建议由重庆业康金属表面热处理有限责任公司按照公司内部管理规定对其进行处理，并将处理结果于15日内报区应急局备案。

五、事故防范和整改措施建议

为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

1. 重庆业康金属表面热处理有限责任公司严格落实企业主体责任，加强特种设备安全监管并设置专门的管理员，建立健全公司安全生产领导机构，建立完善并实施安全生产责任制度，及时组织召开安全生产专题会议，认真分析本次事故发生原因，举一反三，在全厂广泛开展安全警示教育活动。

2. 重庆业康金属表面热处理有限责任公司应严格执行《生产经营单位安全培训规定》，加强对员工的安全意识、安全知识和安全操作规程的教育培训，并针对不同岗位、不同工种开展有针对性的教育培训。

3. 重庆业康金属表面热处理有限责任公司应严格执行《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》，认真开展安全生产“日、周、月”隐患排查治理工作，各级各类人员认真履职，完善好安全生产事故隐患排查治理台帐；

4. 重庆业康金属表面热处理有限责任公司应加强危险作业风险研判，落实班前作业环境风险告知和安全监护，强化交叉及危险作业的审批、督查、技术交底及安全确认工作，强化作业前安全确认工作，加大安全巡查和违章处罚力度。

5. 重庆业康金属表面热处理有限责任公司应加强安全管理，对企业目前的安全生产现状进行一次全面系统的综合评价，确保企业安全生产，防范生产安全事故发生。

重庆业康金属表面热处理有限责任公司

“10.26”物体打击事故调查组

2022年1月6日

1《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项、第（六）项：“生产经营单位的安全管理机构以及安全管理人员履行下列职责：……(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训；……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；……。”

2《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第二十八条第四款：“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”

3《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。……”

4《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、作用。”

5《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生安全生产事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”

6《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二、三、五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”

7《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。……”

8《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项：“生产经营单位的安全管理机构以及安全管理人员履行下列职责：……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；……。”

9《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人员和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”

      13