重庆市御临建筑工程有限公司

“10·10”高坠事故调查报告

2021年10月10日15时7分许，重庆市御临建筑工程有限公司在金科·集美文苑B1标段进行13#楼外架拆除过程中，作业人员张*兵（男，27岁，身份证号：52242**********3415，家庭住址：贵州省威宁彝族回族苗族自治县****，系重庆三套子人力资源管理有限公司工人）在8楼清理外架钢笆网上的建渣时，不慎坠落至地面，经120现场抢救无效宣布死亡。

长寿区应急局接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经长寿区人民政府授权《关于授权区应急局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（长寿府发〔2020〕17号），依法成立了由区应急局牵头，区监委、区公安局、区总工会、区住建委为成员的“重庆市御临建筑工程有限公司“10·10”高坠事故调查组”（以下简称调查组），并邀请区检察院参加。

调查组通过现场勘查、询问有关当事人、查阅相关资料和专家论证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

项目名称：金科·集美文苑B1标段（2-7#、12-13#楼、34-35#商业及40#楼关联车库）土建及普通水电安装工程。项目地点位于重庆市长寿区钢花路路西附近。长寿金科·集美文苑项目于2018年9月正式开工，建筑面积约21万㎡，开发周期至2023年。项目建设单位为重庆金科景绎房地产开发有限公司，监理单位为上海振华工程咨询有限公司，施工总承包单位为重庆市御临建筑工程有限公司，于2018年11月进场施工，承建项目B标段工程，事发前B1标段正在收尾阶段，13号楼外架已准备拆除。

（二）事故相关单位概况

1.重庆金科景绎房地产开发有限公司。统一社会信用代码：91500*******11099Q，公司类型：有限责任公司，法定代表人：李*红，成立日期：2012年5月18日，营业期限：2012年5月18日至永久，注册地址：重庆市长寿区菩提大道91号，注册资本：伍仟万元整。经营范围：房地产开发；销售：建筑材料、装饰材料；房屋信息咨询；代办房屋产权交易手续。（以上范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）**

2.上海振华工程咨询有限公司。统一社会信用代码：91310*******98873Q，公司类型：有限责任公司，成立日期：1998年4月23日，营业期限：1998年4月23日至永久，法定代表人：朱*，注册地址：武宁路303号，注册资本：800万元整。经营范围：许可项目：工程造价咨询业务；建设工程监理；水运工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。房屋建筑工程监理甲级资质，证书号：E131002747-4/1。

3. 重庆市御临建筑工程有限公司。统一社会信用代码：91500*******07020H，公司类型：有限责任公司，法定代表人：吕*华，成立日期：1997年11月27日，营业期限：1997年11月27日至永久，注册地址：重庆市渝北区双龙湖街道双龙东路108号附1号御临小苑1幢1-1，注册资本：贰亿叁仟贰佰万元整。经营范围：许可项目：建筑工程施工总承包壹级、公路工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包壹级、公路路面工程专业承包贰级等（凭资质证书执业）。建筑业企业资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，证书编号D150097060，安全生产许可证编号：（渝）JZ安许证字〔2004〕000857-01。

4. 重庆市三套子人力资源管理有限公司。统一社会信用代码：91500*******982283，公司类型：有限责任公司，成立日期：2004年5月11日，法人代表：吕*华，营业期限：2004年5月11日至永久，注册地址：重庆市渝北区双龙湖街道翠湖路1幢1-4号，注册资本：伍仟万元整。经营范围：许可项目：砌筑作业分包劳务分包壹级、石制作分包劳务分包资质、钢筋作业分包劳务分包壹级、混凝土作业分包资质、模板作业分包劳务分包壹级、水暖电安装作业分包劳务分包资质（凭资质证书执业）。建筑业企业资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级，证书编号D350044542，安全生产许可证编号：（渝）JZ安许证字〔2006〕001924-02。

二、事故经过和救援及其他情况

（一）事故经过及事故应急处置情况

2021年10月9日，重庆市御临建筑工程有限公司施工员雷*庆告知外架班组（班组成员均无高处作业证、架子工证）可以进行13#楼外架拆除作业，并于10月9日对班组成员胡*刚、张*品、张*兵、陈*文、丁*珍、丁*（1）6人进行安全交底。2021年10月10日上午外架班组在23#作业，上午结束了23#楼的作业。下午14时左右，班组长胡*刚在13#楼楼下安排班组清理13#楼脚手架上的混凝土渣和钢笆网，准备拆除外架。胡*刚安排好工作后，外架班组一行七人（胡*刚、张*品、张*兵、彭*、丁*（2）、丁*（1）、张正文）一起上了八楼，从上往下开始清理，作业现场只有外架班组成员，班组长未安排具体作业位置，各成员自行找地方清理，现场无安全员进行监护。班组成员张*品、张*兵、丁*（2）、丁*（1）、彭*五人在八楼北面的脚手架上，几人各自分了一小段距离，背向大楼，自西向东进行清渣工作。张*品在张*兵左侧大概6-8 m的脚手架上，丁*（2）、丁*（1）、彭*三人在张*兵右侧，与张*兵之间的距离大概接近20 m。15：07许，张*品最先听到右侧钢笆网落地的声音，扭过头发现张*兵从脚手架上滑落。之后班组其他成员听到动静都停止施工下至地面，并通知了安全员罗*，罗*了解情况后立即拨打120急救电话。张*兵掉落地面的位置在脚手架搭设范围以外，身上安全带完好，挂钩未发生损坏。120抢救约半小时后，现场宣布抢救无效死亡。

事故发生后，重庆市御临建筑工程有限公司向长寿区相关部门进行了报告。随后，区应急局、区住建委、区公安局桃花派出所均前往现场勘查，区应急局对事故目击者及相关人员进行了调查询问。事故后，重庆市御临建筑工程有限公司停工整改，有序开展善后工作，已与死者家属达成善后协议，死者家属情绪稳定。

（二）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此事故造成1人死亡，直接经济损失108万余元。死者基本情况如下：

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生直接原因及技术分析

事故调查组及技术组专家根据事故现场的踏勘、相关资料的查阅及向相关人员了解的情况，对事故发生情况进行分析：

1. 现场踏勘情况。图1为13#楼北侧事发位置，为原卸料平台拆除后对接的脚手架，事发前张*兵站在第8层，安全带系在他所站脚手架水平大横杆（即脱落的水平杆）上。第8层脚手架上两根水平小横杆与最外侧的水平大横杆连接的直角扣件已被拆除，水平小横杆下沉并发生旋转；脚手架中间大横杆对接扣件十字连接销断裂，接头处钢管发生脱落（见图2、图3）。

2. 技术分析

（1）根据该公司提交的《高处作业安全操作规程》第17条：“高处作业必须有可靠的防护措施......在特殊施工环境安全带没有地方挂，这时更需要想办法使防护用品有处挂，并要安全可靠。”张*兵作业时身上背有安全带，但在作业过程中将安全带系挂在自己站立的水平面水平大横杆上，安全带未“高挂低用”，系挂位置也不符合安全可靠的要求。

（2）根据该公司提交的施工日志：2021年10月9日的当日施工内容一栏记录：“13楼外墙拆除，早上开会讲解注意安全施工”，班组长胡*刚与外架班组彭*等人笔录亦可证实该施工安排。事发当天外架班组正在进行拆除外架的准备工作，即清除脚手架上的建渣和钢笆网等。

图1

图
2

图
3

（3）根据该公司提交的安全交底记录，公司于2021年10月9日对外架班组进行外架拆除的安全技术交底，交底内容第8条：“拆除人员进入岗位后，先进行检查，加固松动部位......”该记录接受交底班组或员工签名一栏有张*兵的签字。

（4）根据长寿区中医院所提供的居民死亡医学证明（推断）书及长寿区公安局桃花派出所的非正常死亡证明：张*兵死亡原因系高空坠落。

张*兵上架前未认真检查脚手架水平小横杆与最外侧水平大横杆的扣件连接状态，未确认中间一根水平大横杆的对接扣件处是否稳固，在不安全状态的脚手架上作业。张*兵违规操作，作业前未确认安全作业条件、作业过程中未正确使用安全带是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

重庆市御临建筑工程有限公司安全主体责任落实不到位。

1. 隐患排查治理不到位。根据该公司提交的日周月隐患检查记录及安全负责人惠*远、安全员罗*笔录：事发当天罗*下午两点左右进行过安全巡查，未发现外架班组在13#楼外架上作业，“日”隐患排查不细致；事发前进行过多次日周月隐患排查，未发现外架存在钢管脱落风险，对于外架班组在脚手架顶层作业时安全带系挂在不牢靠位置的不安全行为未制止。

2. 现场无专人监护。施工员安排外架拆除工作后未与外架班组确定具体施工时间，事发当天作业现场也无专门的安全监管人员，未能及时制止工人的违章行为¹。事发当天天气为小雨，外架班组上架作业前并未做防滑措施²。因现场无监护人员，也未及时进行制止。

3. 使用无资质的人员进行相关作业。外架班组所有成员无高处作业证³，无架子工操作证⁴。

4. 未按规定教育和培训现场作业人员。根据外架班组作业人员笔录：工人入场三级教育培训时长不足24h。

（三）其他调查情况

1. 重庆市御临建筑工程有限公司。公司任职的项目经理为张*，实际履职的项目经理发生多次变动，事发时项目经理为汤*，但都未变更任命，也未向主管部门报备。项目专职安全管理人员罗*林、梅*波等仅为挂证，实际履职的安全员为惠*远、罗*等。施工前组织了外架拆除前的安全技术交底，但未确保外架班组所有成员参加。

2. 上海振华工程咨询有限公司。原总监理工程师袁*宇离职后，公司于2021年8月将总监理工程师变更为陈*波，但未告知当事人陈*波，陈*波对该任命并不知情，无法到岗履职，担任总监职务的是未取得注册监理工程师资格证的人员（曹*）。

（三）事故性质

综上所述，该事故是一起工人违章操作，重庆市御临建筑工程有限公司安全主体责任落实不到位而造成的一般生产安全责任事故。事故类型：高处坠落。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）免于责任追究人员

张*兵，重庆市三套子人力资源管理有限公司派遣至重庆市御临建筑工程有限公司的劳务人员，重庆市御临建筑工程有限公司架子工，违章作业，在不具备高处作业证、架子工操作证的情况下上架作业，作业前未确认安全作业条件、作业过程中未正确使用安全带。对本次事故负有责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位及人员

1.重庆市御临建筑工程有限公司。根据调查，该公司隐患排查治理不到位，外架拆除作业现场无专人监护，未督促从业人员规范使用安全带，使用无资质的人员进行相关作业，未按规定教育和培训现场作业人员。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款⁵、第四十五条⁶、第三十条第一款⁷、第二十八条第一款⁸，对本次事故发生负有主体责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项⁹的规定，建议由长寿区应急管理局按照相关法律法规给予行政处罚。

2.张*鹤，重庆市御临建筑工程有限公司副总经理，分管公司工程领域，对金科·集美文苑项目的安全管理监管不到位，对项目安全生产责任制的落实督促不力，未进行过施工现场安全检查，对本次事故负有责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项¹⁰的规定，对本次事故负有责

任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项¹¹的规定，建议由长寿区应急管理局按照相关法律法规给予行政处罚。

3.汤*，重庆市御临建筑工程有限公司项目执行经理，金科·集美文苑项目现场安全生产第一责任人，未严格履行公司安全生产责任制，对“组织工人三级安全教育”工作督促不力，未“严格控制特种工持证上岗100%”，未督促本单位及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项¹²的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条¹³的规定，建议由长寿区应急管理局、长寿区住房和城乡建设委员按照相关法律法规给予行政处罚。

4.惠*远，重庆市御临建筑工程有限公司安全负责人，对工人安全生产教育和培训不足，未严格控制特种工持证上岗，未能及时排查并消除脚手架安全隐患，对本次事故负有责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项¹⁴的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条¹⁵的规定，建议由长寿区应急管理局、长寿区住房和城乡建设委员按照相关法律法规给予行政处罚。

5.王*帆，重庆金科景绎房地产开发有限公司员工，该公司在金科·集美文苑项目现场负责人，负责对项目的质量、安全等方面进行监督管理。没有及时发现施工方与监理方日常工作中存在的不足，没有及时对脚手架作业存在的隐患进行整改，履行职责不到位，对本次事故负有责任，其行为违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第一款第二项¹⁶之规定，根据《重庆市安全生产条例》第五十八条第二项¹⁷的规定，建议由长寿区应急管理局按照相关法律法规给予行政处罚。

（三）相关职能部门的处理建议

区住建委作为行业主管部门按照执法计划对该在建工程项目开展检查36次，监督记录共10份，发出隐患整改通知书26份，共计127条隐患整改通知，停工整改记录1次，停工整改意见5条，项目经理计分5次，共计14分。对现场违法违规行为实施简易程序处罚18次，共计罚款10800元；一般程序移交执法队立案查处1起，罚款15000元。根据调查，区住建委按计划开展了检查，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”之规定，建议不予以处理。但区住建委应加强对建设项目报建人员的监管，确保项目报备人员到岗履职。建议由区安委办对其进行约谈。

（四）其他处理建议

1. 重庆市御临建筑工程有限公司“安管人员”人证不一，违反了《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十三条¹⁸之规定，建议由长寿区住房和城乡建设委员会按照相关法律法规给予行政处罚，并将处理结果于15日内报区应急局备案。

2. 上海振华工程咨询有限公司变更总监理工程师后未告知本人，安排未取得注册监理工程师资格证的人员行驶总监职责，违反《注册监理工程师管理规定》第五条第二款¹⁹之规定，对现场作业的旁站监护不到位，建议由长寿区住房和城乡建设委员会按照相关法律法规给予行政处罚，并将处理结果于15日内报区应急局备案。

3. 重庆金科景绎房地产开发有限公司作为项目建设单位，与上海振华工程咨询有限公司签订了监理合同，但未严格督促监理单位与施工单位落实安全生产责任，对于监理单位与施工单位的人员管理混乱未及时督促整改。建议由区安委办对其进行约谈。

4. 对本次事故负有责任的胡*刚、曹*等其他相关责任人员，建议由各公司按照内部管理规定对其进行处理，并将处理结果于15日内报区应急局备案。

五、事故防范和整改措施建议

为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）重庆市御临建筑工程有限公司要严格落实企业主体责任。严格落实项目安全生产岗位责任制，强化对全员安全生产履职的监督考核，确保安全管理不留死角，不留盲区；加强“安管人员”及特种作业人员持证上岗管理，确保“安管人员”到岗履职，特种作业人员全员持证；认真落实“日周月”隐患排查，消除事故安全隐患；做好对施工各班组施工安排的监督管理，保证施工现场的巡查、旁站，切忌班组自行组织施工；进一步加强安全生产教育培训，提高员工安全生产责任意识，教育监督员工严格按照生产操作规程的要求操作，督促作业人员做好自身安全防护，严格杜绝各类事故的发生。

（二）上海振华工程咨询有限公司，要进一步落实好项目安全生产岗位责任制，加强对监理人员持证上岗、报建人员到岗履职的审查管理；加强对施工单位现场作业人员的资格审查，严格要求各施工企业严格落实各项规章制度，切实加强现场安全管理和隐患排查，确保施工过程本质安全。

（三）重庆金科景绎房地产开发有限公司应建立健全安全生产负责制，对承包单位、监理单位严格实行考核机制，不能出现合同一签了之，切实履行督促、检查职能职责，探索建立安全隐患治理制度，在项目建设中真正起到统筹协调作用。

（四）长寿区住房和城乡建设委员作为行业主管部门，应进一步加强辖区在建项目监督检查；检查工作侧重高风险领域、特种作业、高空作业等，针对性制定专门的检查计划和实施方案；加强执法检查力度，督促业主单位、施工单位落实企业主体责任，相关责任人员到岗履职。

重庆市御临建筑工程有限公司

“10·10”高坠事故调查组

2022年1月6日

1《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011） 9.0.19 搭拆脚手架时，地面应设围栏和警戒标志，并应派专人看守，严禁非操作人员入内。

2《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011） 9.0.8 当有六级强风及以上风、浓雾、雨或雪天气时应停止脚手架搭设与拆除作业。 雨、雪后上架作业应有防滑措施，并应扫除积雪。

3《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》 种类3 高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。

4《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011） 9.0.1 扣件式钢管脚手架安装与拆除人员必须是经考核合格的专业架子工。架子工应持证上岗。

5《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

6《中华人民共和国安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

7《中华人民共和国安全生产法》第三十条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

8《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

9《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

10《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

11《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

12《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

13《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

14《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

15《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

16《重庆市安全生产条例》第十六条第一款第二项 生产经营单位设置安全生产工作负责人职务的，该负责人对本单位的安全生产工作承担综合监督管理责任，履行下列职责：（二）监督检查安全生产标准化建设，组织落实事故隐患排查及整改。

17《重庆市安全生产条例》第五十八条 违反本条例规定，生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生产安全事故负有责任，有下列行为之一的，处以一万元以上三万元以下的罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）本人未履行本条例规定的岗位安全管理责任、冒险作业，对事故发生负有责任的；

18《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十三条 “安管人员”不得涂改、倒卖、出租、出借或者以其他形式非法转让安全生产考核合格证书。

19《注册监理工程师管理规定》第五条 取得资格证书的人员，经过注册方能以监理工程师的名义执业。

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