重庆市佐能化工有限公司建工库房改造

项目“7.30”高处坠落事故调查报告

2021年7月30日10时10分左右，在重庆市佐能化工有限公司厂区内建工库房改造项目施工中，死者游*贤(男，身份证号：51232*********6973，重庆市长寿区石堰镇*******)在安装屋顶新彩钢瓦时从4.5米高屋顶坠落至屋地面，死者游*贤经送医院后抢救无效，于10时39分左右宣布死亡。直接经济损失115万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产条例》、《重庆市长寿区人民政府关于授权区应急局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（长寿府发〔2020〕17号）等有关法律法规之规定，由区应急局牵头，区公安局、区总工会、经开区应急局等为成员的“重庆市佐能化工有限公司建工库房改造项目‘7.30’高处坠落事故调查组”（以下简称调查组）。并邀请区检察院参加。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

重庆市佐能化工有限公司建工库房改造项目，系重庆市佐能化工有限公司厂区内危旧改造工程，对建工库房腐蚀的彩钢瓦和角钢进行更换，合同总价3.9万元，安全措施费用为合同总价的10％，工期为2021年7月23日至2021年7月30日。该项目承包方为重庆市凤鑫建筑安装有限责任公司。

（二）工程单位概况

建设单位：重庆市佐能化工有限公司

施工单位：重庆市凤鑫建筑安装有限责任公司

（三）相关单位概况

建设单位：重庆市佐能化工有限公司，法定代表人：李*，统一社会信用代码：915001*******0094R，类型：有限责任公司（法人独资）成立日期：2010年04月21日，注册资本：10000万人民币，住所：重庆市长寿区环北路3号，经营范围：许可项目：危险化学品生产，批发(自有仓储设施)、票据式经营:危险化学品一般项目:生产、销售：非芳烃；销售:五金交电、日用百货、劳保用品、橡胶制品、氧丁橡胶、建筑材料、润滑油。

施工单位：重庆市凤鑫建筑安装有限责任公司，法定代表人：胡*清，总经理：胡*（与法人父子关系），统一社会信用代码：91500*******951531，类型：有限责任公司，成立日期：1999年12月13日，注册资本：2000万人民币，住所：重庆市长寿区菩提街道桃源西路15号1幢3-4，经营范围：建筑装修装饰工程专业承包贰级；建筑工程施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包叁级；钢结构工程专业承包叁级；环保工程专业承包叁级；建筑工程机械设备租赁；市政园林绿化工程施工；园林绿化管护；房屋拆除;物业管理；道路标线、护栏、隔离栅安装；销售建筑材料；环卫设施设备维修及维护。

二、事故经过和救援及其他情况

（一）事故经过和救援情况

2021年7月23日，重庆市佐能化工有限公司与重庆市凤鑫建筑安装有限责任公司签订了建工库房改造合同和外包工程安全生产管理协议，施工内容是更换建工库房腐蚀的彩钢瓦和角钢等内容，施工时间是2021年7月23日至2021年7月30日。重庆市凤鑫建筑安装有限责任公司安排游*贤、勾*、栾*全三名人员到重庆市佐能化工有限公司安全环保部进行了安全培训，经考试合格后准许进厂施工。

7月30日6点半，凤鑫公司施工人员游*贤、栾*全、王*三人在佐能化工门岗登记后进厂准备施工。7点40分，凤鑫公司现场负责人刘*宇在佐能公司办理好高处作业票后，凤鑫公司三名员工开始施工作业。在9点半左右，佐能公司生产技术部管理人员贾*对现场进行了监督检查。10 点过，施工人员游*贤在安装彩钢瓦过程中移动位置时从建工库房房顶坠落至建工库房混凝土地面上，死者游*贤从房顶坠落后，现场工人栾*全去把死者游*贤扶起，发现死者游*贤头部位置流了很多血，安全带还系在身上，安全帽在头部较远位置，现场工人王*立即去佐能公司门岗拨打了120急救电话，并告知凤鑫公司现场负责人刘*宇出事了，当时时间是10点10分左右。凤鑫公司现场负责人刘*宇立即赶到现场，安排人员与栾*全一起把死者游*贤送到长寿区第三人民医院。10点39分，经医院抢救无效宣布死亡，长寿区第三人民医院对死者游*贤出据了《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因为急重型颅脑伤（脑疝），死亡地点为佐能公司。

事故发生后，重庆市佐能化工有限公司立即向长寿区应急局、经开区应急局以及晏家派出所进行了汇报。随后，区应急局、区公安局晏家派出所派人到事发现场对事故情况进行了调查，区应急局对事故现场进行了勘验，并对现场目击者及相关人员进行了调查询问。

（二）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此事故造成1人死亡，事故直接经济损失115万元。死者基本情况如下：

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生直接原因及技术分析

事故调查组及相关技术人员在对事故现场的踏勘、相关资料的查阅及向相关人员了解的情况后，对事故发生情况进行还原分析：

1. 现场踏勘情况。

重庆市佐能化工有限公司建工库房屋面高度4-4.5m，屋面坠落点离地约4.5m，屋面檩条间隙宽约1m，彩钢瓦：长4.8m，宽90cm，厚度0.4mm。现场有一副梯子和两副1.5高脚手架，未架设生命线和挂防坠网，并且脚手架在屋面彩钢瓦安装现场隔壁。当班施工人员是游*贤、王*、栾*全，班组长游*贤，施工方现场管理人员刘*宇，游*贤（死者）是通过梯子上的屋顶。

2. 凤鑫公司制定的《重庆市佐能化工有限公司建工库房改造施工方案》中安全技术措施要求：“高处作业时办理高处作业证，必须做好监护工作；高处作业必须系安全带，脚手架搭建应牢固，检修人员穿戴好劳保用品。”出事当天施工方现场管理人员刘*宇到佐能公司办理了高处作业证，死者游*贤身上系了安全带。

3. 根据调查笔录，游*贤发生高处坠落时，安全带在身上，挂钩是完好的，但是挂钩未挂在屋顶架子牢固位置。

4. 根据长寿区第三人民医院提供的游*贤的《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因为急重型颅脑伤（脑疝），死亡地点为佐能公司，结合现场人员的调查询问笔录，证实：游*贤系因高处坠落受伤后抢救无效死亡。

综上所述，事故发生直接原因：死者游*贤在重庆市佐能化工有限公司建工库房改造项目施工中，未严格按照要求搭建脚手架作业，在距离地面4.5m高的屋顶作业过程中移动位置时安全带未挂在屋顶架子牢固位置，未严格按照要求正确使用安全带，违章作业，发生高处坠落。

（二）间接原因

重庆市凤鑫建筑安装有限责任公司，安全主体责任落实不到位：

1. 现场安全管理不到位，凤鑫公司在佐能公司有两个作业面，现场只有一名管理人员，出事时现场管理人员在另外一个作业面。

2. 未严格按照项目要求落实安全防护措施，移动脚手架搭建不规范。

3. 未严格按照项目改造合同进行安全投入。

重庆市佐能化工有限公司，经调查取证后，公司内部在安全管理上存在缺陷：

1. 公司现场管理人员不专业。当天公司派工作人员对现场进行了督促检查，未能及时发现施工方存在安全防护措施不到位。

2. 外来作业人员未严格按要求进行审核。根据调查，当天实际进入厂区施工人员是游*贤、栾*全、王*三人，而门岗登记的是游*贤、栾*全、勾*。

（3）外来作业人员岗前培训未严格按要求进行。根据当班工人栾*全的调查取证。

（三）事故性质

根据事故原因和调查情况分析，本次事故是一起工人违章作业，重庆市凤鑫建筑安装有限责任公司主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故，事故类型为高处坠落。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免于责任追究人员

游*贤，重庆市凤鑫建筑安装有限责任公司公司工人，在施工作业时，未严格按照要求搭建脚手架作业，未严格按照要求正确使用安全带，违章作业，对本次事故负有主要责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位及人员

1. 重庆市凤鑫建筑安装有限责任公司，企业未落实安全主体责任：现场安全管理不到位、未严格按照项目改造合同进行安全投入、安全防护措施不到位、高处作业未架设生命线和安装防坠网。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条¹、第四十一条²、第四十二条³之规定，对本次事故的发生负有主体责任。建议由区应急局依据相关法律法规的规定进行处理。

2. 重庆市佐能化工有限公司，公司内部在安全管理上存在缺陷：公司现场管理人员不专业，外来作业人员未严格按要求进行审核，外来作业人员岗前培训未严格按要求进行。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款⁴、第二十五条第四款⁵的规定，对本次事故的发生负有管理责任。建议由区应急局依据相关法律法规的规定进行处理。

3. 胡*，重庆市凤鑫建筑安装有限责任公司总经理，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，履行职责不到位，对本次事故负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项⁶之规定，建议由区应急局依据相关法律法规的规定进行处理。

4. 刘*宇，重庆市凤鑫建筑安装有限责任公司现场管理人员，负责施工现场安全生产日常监督管理，未及时发现及消除安全隐患，其行为违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第一、二项⁷的规定，建议由区应急局依据相关法律法规的规定进行处理。

5. 刘*（1），重庆市佐能化工有限公司总经理，公司作为业主对外包工程监督管理不力，公司内部在安全管理上存在缺陷，其行为违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第一、二项⁷的规定，建议由区应急局依据相关法律法规的规定进行处理。

6.刘*（2），重庆市佐能化工有限公司生产技术部副部长，负责对外包工程项目进行监督管理，未能认真履行监管职责，其行为违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第一、二项⁷的规定，建议由区应急局依据相关法律法规的规定进行处理。

（三）其他相关单位及人员的处理建议

对本次事故负有责任的重庆市佐能化工有限公司贾*、查*容等管理人员，建议由公司按照内部管理规定对其进行处理，并将处理结果于15日内报区应急局备案。

五、事故防范和整改措施建议

为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）重庆市凤鑫建筑安装有限责任公司要严格落实企业主体责任。及时组织召开安全生产专题会议，认真分析本次事故发生原因，举一反三；进一步加强安全生产教育培训、安全技术交底，提高员工安全生产责任意识，及时制止从业人员的违章行为，教育监督员工严格按照生产操作规程的要求操作，督促作业人员做好安全防护和自身防护，严格杜绝各类事故的发生；要认真落实“日周月”隐患排查，消除事故安全隐患；杜绝使用无相关资格的从业人员；严格落实项目安全生产岗位责任制，确保安全管理体系“横向到边，纵向到底”，不留死角，不留盲区。

（二）重庆市佐能化工有限公司要查找自身在安全管理方面存在的问题和不足，全面排查治理事故隐患，消除事故安全隐患；加强外包项目管理，严格按照公司内部规定认真做好外来人员入厂培训和登记，层层落实责任，督促施工单位强化作业现场安全管控，监督施工单位开展安全生产教育培训及安全技术交底；加强对施工单位现场的安全防护措施检查。

重庆市佐能化工有限公司建工库房改造

项目“7·30”高处坠落事故调查组

2021年9月17日

1《中华人民共和国安全生产法》第十七条：“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事安全生产活动。”

2《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”

3《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”

4《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款：“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。”

5《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第四款：“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”

6《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项 “生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”

7.《重庆市安全生产条例》第十六条第一、二项：“生产经营单位设置安全生产工作负责人职务的，该负责人对本单位的安全生产工作承担综合监督管理责任，履行下列职责:（一）负责安全生产日常监督管理，督促落实安全生产责任制、相关规章制度和技术标准、操作规程；（二）监督检查安全生产标准化建设，组织落实事故隐患排查及整改。”

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